Colocación del paciente
Habitualmente colocamos al paciente en decúbito lateral con el miembro que vamos a intervenir en tracción. También estamos usando un sistema de tracción móvil (Assistarm, ©2015 ConMed Corporation) que se puede manipular durante la intervención y permite colocar el miembro en la posición que más nos interese y dar mas o menos tracción en función de las necesidades. La tracción es necesaria para separar un poco las superficies ósea y poder introducir el artroscopia y el instrumental que usamos para la reparación de las lesiones.
Está cirugía también se puede hacer con el paciente semisentado usando el mismo sistema de tracción móvil, es una cuestión de costrumbre del cirujano, en mi caso prefiero hacerlo en decúbito lateral pero se puede realizar en cualquiera de las dos posiciones. Una vez colocado el paciente asegurándonos que todas las superficies están protegidas para evitar compresión, se prepara el área quirúrgica, se procede al lavado, pintado con solución antiséptica y colocación de campos estériles dejando al descubierto solo el hombro que se va a intervenir.
ASSISTARM
Portales artroscópicos
La cirugía artroscópica se caracteriza por usar una pequeñas incisiones (inferiores a 1 cm) en la piel para acceder a la articulación que vamos a intervenir, en este caso el hombro. A través de estas incisiones introducimos un sistema óptico que lleva acoplado una cámara y una fuente de luz conectada a un monitor de televisión en el que vemos toda la articulación. Practicamos otras pequeñas incisiones (portales) por los que se introducen instrumentos específicos que nos perminten explorar y realizar técnicas quirúrgicas para reparar las lesiones que encontremos. En el caso que nos ocupa nos permitirá reparar la lesión del labrum superior.
Antes de realizar los portales, se dibujan en la piel con un rotulador dermográfico los relieves óseos del hombro para podernos orientar mejor a la hora de planificar las incisiones, también nos permite dibujar una zona de seguridad donde podemos trabajar sin riesgo de lesiones estructuras como vasos o nervios.
Los portales más usados para la reparación del labrum son:
1.- Portal posterolateral: se realiza un centímetro por debajo y por dentro del angulo posteroexterno del acromion, es el portal que usamos para la visualización del hombro y por el que se introduce la óptica artroscópica
2.- Portal anterior: se realiza con técnica de fuera a dentro bajo visualización directa, se encuentra situado en el intervalo rotador, formado por la cabeza humeral, tendón subescapular y tendón porción larga del biceps
3.- Portal lateral: tambíen se realiza con técnica de fuera a dentro bajo visualización directa justo por detras del tendón de la porción larga del bíceps en la inserción anterior del tendón supraespinoso.
Descripción de la lesión del labrum glenohumeral
Realizamos en primer lugar una exploración sistemática de toda la articulación entre el húmero proximal y la glena, se visualizan todas las estructuras, buscando lesiones o patología, es importante que está exploración siga un orden para no dejarnos nada sin ver. También es fundamental “tocar” las estructuras con el gancho explorador que se introduce desde los portales anterior y lateral, en el caso de la lesión que nos ocupa, en ocasiones bajo visualización directa no se observa patología pero cuando palpamos con el gancho y tiramos suavente del labrum podemos observar la lesión, encontrando una separación anormal entre el labrum y el hueso al que debería estar unido. Cambiamos la visualización a cualquiera de los otros portales para visualizar las estructuras desde distintos angulos. Con esta exploración sistemática nos hacemos una idea perfecta de cual es la lesión y que estrategia de reparación deberemos realizar.
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Reparación de la lesión
La reparación consiste en volver a colocar en contacto el labrum glenohumeral con el hueso, para ello usamos lo que llamanos “implantes”, los más usados son tipo “tornillo” que se enroscan o se impactan dentro del hueso, quedando una sutura unida a ese implante y que usaremos para “coser” el labrum. Desde hace años y gracias a los avances tecnológicos, muchas casas comerciales nos ofrecen estos mismos “implantes” fabricados exclusivamente con sutura quirúrgica, lo que permite realizar la intervención sin dejar dentro del hueso ningún material metálico o plástico, lo cual impide posibles complicaciones con estos materiales. Lo más frecuente es realizar pequeñas perforaciones (actualmente de unos 2 mm) en el hueso bajo visión directa con el artroscopio, donde alojaremos los implantes. Las suturas que lleva cada implante las pasamos con instrumentos específicos por el espesor del labrum para posteriormente anudarlas quedando la estructura perfectamente fijada al hueso. El número de implantes necesarios depende del tamaño de la rotura, lo habitual para una lesión normal es usar entre 2 y 6 implantes, parece mucho pero hay que pensar que el orificio para introducirlos tiene apenas 2 mm y no afecta en nada a la estructura ósea. Otra pregunta habitual es si esos implantes hay que retirarlos. Cuando hace tiempo usábamos implantes metálicos en ocasiones con el tiempo se salian algo del hueso y podía producir molestias y en ocasiones había que retirarlos, con las técnicas habituales esa complicación se ha eliminado totalmente y en la actualidad no es necesario retirar nunca estos dispositivos.
Una vez realizada la sutura se procede de nuevo a la visualización y palpado de la reparación para asegurarnos de que todo el labrum que antes estaba separado del hueso ahora está perfectamente unido a él.

La intervención a terminado y solo queda dar uno o dos puntos a cada portal para cerrar la piel.