Los ocho huesos del carpo de la muñeca se mantienen unidos por una serie de ligamentos. Cuando se produce una lesión en alguno de estos ligamentos (desde un esguince aislado hasta una dislocación catastrófica), la muñeca puede volverse demasiado inestable.

Las lesiones en los ligamentos carpianos pueden llevar a la artritis post-traumática, y es que cuando un ligamento carpiano sufre una lesión, los huesos no pueden moverse de manera natural. Este movimiento anormal conduce al mal posicionamiento de los huesos y, a su vez, a la sobrecarga de las superficies articulares.

Estructura y función del carpo

Hay ocho huesos del carpo que se encuentran dispuestos en dos filas: la fila proximal y la fila distal:

  • Fila proximal: abarca el escafoides, el semilunar, el piramidal y el pisiforme.
  • Fila distal: contiene el trapecio, trapezoide, el hueso grande y el ganchoso.

carpo

La hilera proximal se articula con el radio distal y la fila distal se conecta a los huesos metacarpianos de la mano. Hay que tener en cuenta que los huesos tienen geometría compleja para permitirles permanecer en contacto cuando la mano se mueve en tres dimensiones. Sin embargo, esta geometría compleja ofrece poca congruencia ósea y, a su vez, menos estabilidad inherente de las articulaciones (en contraste con lo que se ve, por ejemplo, en la cadera).

Como tal, una red de ligamentos es necesaria para asegurar las conexiones entre los huesos. Los ligamentos del carpo se clasifican como “intrínsecos” (para los que conectan el hueso carpiano al hueso carpiano), o “extrínsecos” (si conectan el radio o el cúbito a un hueso carpiano individual).

Existen dos patrones de interrupción que son bastante comunes para justificar su propio nombre: inestabilidad del segmento intercalar dorsal, en la que el ligamento escafolunar está lesionado, e inestabilidad del segmento intercalar volar, que está causada por la ruptura de los ligamentos lunotriquetral y radiocarpiano dorsal.

Existe también un tercer patrón de lesión ligamentosa, la luxación perilunar, es una de las formas más graves de inestabilidad carpiana. Esto ocurre cuando se rompen múltiples ligamentos intrínsecos y extrínsecos, y el semilunar se disocia completamente del resto de los huesos del carpo. Debido a la alta energía asociada con esta lesión, la vascularización y la función neurológica pueden verse comprometidas también.

Presentación del Paciente 

El mecanismo de lesión más común es una caída con la mano extendida. El trauma violento, como un accidente de motocicleta o una lesión deportiva de contacto, es también una causa frecuente de inestabilidad carpiana. En consecuencia, la principal queja de los pacientes con una lesión del ligamento carpiano es el dolor, y sus principales hallazgos son la hinchazón.

A menudo, el dolor y la sensibilidad del paciente serán demasiado grandes para permitir la prueba de estrés de las estructuras afectadas y, por lo tanto, el diagnóstico radiográfico es clave. En muchos casos, las lesiones del ligamento carpiano se asocian con fracturas de los huesos adyacentes. Por ejemplo, las fracturas distales del radio se ven comúnmente con la lesión del ligamento escafolunar.

Desafortunadamente, no hay rasgos clínicos patognomónicos que sean diagnósticos de la inestabilidad del carpo; los síntomas son a menudo sutiles e inexpresivos. El dolor generalizado, especialmente con el movimiento de la muñeca y la compresión axial sin ninguna deformidad obvia o los hallazgos radiográficos pueden conducir a los médicos a sospechar la inestabilidad del carpo.

Las maniobras provocativas como la prueba de Watson y la prueba de escafoides son útiles. La prueba de Watson es quizás la maniobra de examen más importante cuando hay sospecha de inestabilidad carpiano. La prueba de Watson se utiliza para identificar las rupturas del ligamento escafolunar. Para realizar esta prueba, el pulgar del médico presiona sobre la tuberosidad del escafoides. A medida que el examinador desvía pasivamente la muñeca de la dirección cubital a la radial, el dolor y el chasquido significan una prueba positiva.

Evidencia clínica

Después de una historia completa y un examen físico, deben obtenerse radiografías posteroanteriores oblicuas y laterales de la muñeca. La inestabilidad carpiana puede demostrarse en los estudios de imagen, ya sea detectando los huesos del carpo fuera de su lugar normal, sugiriendo la laxitud, o demostrando daño artrítico a las superficies articulares.

Las radiografías de estrés (por ejemplo, el “puño cerrado”) pueden revelar inestabilidad carpiana. En los casos en que múltiples vistas incluyendo radiografías de esfuerzo no muestran ninguna anormalidad, la RMN puede resultar útil.

El patrón oro actual para diagnosticar la inestabilidad del carpo es la artroscopia de muñeca. La visualización directa de los ligamentos carpianos con el uso de una cámara e instrumentos de sondeo romo, puede diagnosticar definitivamente o descartar roturas de ligamentos pequeñas o radiográficamente negativos.

 

Diagnóstico diferencial

Las inestabilidades carpianas mayores y las dislocaciones francas se visualizan fácilmente en las radiografías. Los hallazgos clínicos de roturas parciales o atenuación de ligamentos son sutiles y los síntomas son inespecíficos. Las entidades clínicas más comunes deben ser tenidas en cuenta antes de diagnosticar la inestabilidad carpiana.

Las condiciones que deben descartarse son:

 Opciones disponibles de tratamiento

Las roturas parciales de los ligamentos del carpo sin hallazgos radiográficos positivos, se tratan inicialmente de forma no operatoria con un corto período de inmovilización, seguido de la terapia. En casos persistentemente sintomáticos, la artroscopia de muñeca es la siguiente fase del tratamiento.

En las roturas completas de los ligamentos, el objetivo del tratamiento es restaurar y mantener la alineación del carpo. Se han descrito muchas técnicas operatorias abiertas y artroscópicas. Todas las técnicas intentan la reparación directa de las estructuras lesionadas o su sustitución mediante injertos. Se usa en ocasiones material de fijación ósea para mantener los huesos del carpo en su posición anatómica mientras curan los ligamentos reparados o cicatrizan los injertos que los sustituyen.

Inestabilidad del carpo
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