La inestabilidad multidireccional del hombro se puede desarrollar de dos maneras diferentes: aparición traumática (relacionada con una lesión súbita) o aparición atraumática (no relacionada con una lesión repentina), y comprender las diferencias es esencial para elegir el mejor tratamiento para este tipo de lesión.

Habitualmente el paciente con inestabilidad de inicio atraumático tiene laxitud general en la articulación, lo que hace que eventualmente el hombro se vuelva inestable, mientras que la inestabilidad de inicio traumático comienza cuando una lesión hace que un hombro desarrolle luxaciones recurrentes (repetidas).

La inestabilidad atraumática del hombro, también llamada inestabilidad multidireccional, se describe como la laxitud de la articulación glenohumeral del hombro en múltiples direcciones. Debido a que muchos atletas con IMD son bastante exitosos en sus deportes, hay un debate sobre si la laxitud mejora el rendimiento o es causada por el estiramiento repetitivo durante la actividad atlética.

Anatomía del hombro

El húmero es el hueso del brazo, y actúa como la “bola” de la articulación del hombro. Por otro lado está la escápula, que es el hueso plano y triangular que comúnmente conocemos como omoplato. Áreas prominentes de la escápula sirven como puntos de unión para muchos músculos y ligamentos.

El glenoide es la cavidad en el lado de la escápula que recibe la “bola” del húmero, y juntos forman la disposición de “bola y cavidad” del hombro. La cavidad glenoidea es  bastante plana y rodea sólo el 20% – 30% de la cabeza humeral, y debido a este mal ajuste, la articulación depende en gran medida de los tejidos blandos circundantes para el apoyo.

El labrum, un anillo de tejido de fibrocartílago, se adhiere a la glenoide y profundiza la cavidad para rodear más el húmero. El hombro depende en gran medida de los ligamentos de apoyo, que se encargar de unir hueso con hueso y proporcionan la estabilidad “estática” necesaria en una articulación, manteniendo la articulación dentro de los límites normales de movimiento.

Los ligamentos glenohumerales se unen en capas desde el labrum glenoideo para formar la cápsula articular alrededor de la cabeza del húmero. Los músculos y los tendones trabajan juntos en el hombro para proporcionar la estabilidad “dinámica” del hombro.

Los músculos del manguito rotador son el subescapular, el supraespinoso, el infraspinoso y el redondo menor. Son los estabilizadores primarios que sostienen la “bola” del húmero a la cavidad glenoidea, formando un “manguito” alrededor de la cabeza del húmero y asegurándolo firmemente la cavidad. Como su nombre indica, este grupo de músculos también rota el brazo. El manguito rotador protege la articulación glenohumeral de la dislocación o luxación. El complejo del tendón del bíceps también ayuda a mantener la cabeza humeral en la glenoide y ayuda a levantar el brazo.

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 ¿Cuáles son los signos y síntomas de IMD?

Los problemas de IMD están generalmente relacionados con episodios recurrentes de luxación. Las subluxaciones repetidas a menudo causan que los pacientes se sientan aprensivos con la realización de ciertas actividades diarias. Se describen síntomas vagos, como un dolor mal localizado en el hombro. Los pacientes pueden sentir que algo no está bien con el hombro durante las actividades cuando el brazo está en ciertas posiciones, experimentando sensación de “fallo” en el hombro, relacionado directamente con ciertos movimientos del brazo.

Puede haber dolor causado por la inflamación en la articulación, mientras que los pacientes pueden mostrar signos de labrum y / o lesiones del manguito rotador que han resultado del aumento del movimiento en la articulación.

 ¿Cómo se diagnostica la inestabilidad atraumática del hombro? 

Una historia completa y la realización de un examen físico son las claves para el diagnóstico y tratamiento de IMD. Los hallazgos clásicos son:

  • Una historia de laxitud generalizada.
  • Ninguna historia de un evento de dislocación fuerte.
  • Una historia de episodios recurrentes de inestabilidad.

La historia del paciente puede revelar una lesión reciente, una dislocación obvia o un cambio en el deporte o el entrenamiento que ha llevado a la inestabilidad en un hombro previamente saludable, mientras que un examen general de la movilidad articular es muy útil.

Moviendo el brazo alrededor en varias posiciones, el doctor puede evaluar el movimiento completo del hombro. La laxitud multidireccional puede estar presente en ambos hombros, aunque sólo uno puede ser molesto para el paciente. Un paciente con IMD tiene un aumento en la movilidad glenohumeral en múltiples direcciones, y los síntomas pueden ser recreados en una o más direcciones.

La prueba del surco se realiza con una tracción inferior del brazo, apareciendo un surco entre la cabeza y el acromion, y si este es mayor de 2 cm todo apunta a la presencia de IMD. El diagnóstico de IMD debe basarse en este resultado combinado con la evaluación del movimiento general del hombro y los síntomas desencadenados cuando el médico mueve el brazo en varias direcciones

La evaluación posterior puede incluir algún tipo de exploración complementaria del hombro. Los rayos X se obtienen siempre, principalmente para descartar cualquier lesión asociada que requiera tratamiento. Ocasionalmente, las imágenes revelan una anomalía congénita (presente desde el nacimiento) que puede estar contribuyendo a la inestabilidad.

Una resonancia magnética puede revelar otras fuentes de dolor en el hombro que pueden requerir más de un programa de rehabilitación solo para un tratamiento exitoso. La resonancia con contraste intrarticular (artroresonancia) permite ver con claridad las lesiones del labrum, ligamentos, manguito rotador o distensión capsular que se encuentra con frecuencia en esta patología.

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 ¿Cómo se trata la inestabilidad multidireccional?

El tratamiento para IMD debe ser individualizado para cada paciente:

 Tratamiento no operatorio 

La mayoría de los pacientes con IMD pueden ser tratados de manera no operatoria con un programa de fisioterapia que enfatiza la rehabilitación muscular. La rehabilitación se centra en el fortalecimiento de los músculos del manguito rotador y periscapular (aquellos alrededor de la escápula). El fortalecimiento de estos músculos proporciona estabilidad dinámica a la articulación, lo que es especialmente importante cuando la estabilidad estática proporcionada por los ligamentos es deficiente.

La gran mayoría de los pacientes (alrededor del 90%) que siguen un programa de rehabilitación con diligencia durante al menos seis meses consiguen aliviar el dolor. Aquellos que continúan con un programa diario o semanal de ejercicios según lo establecido por el médico tienen más probabilidades de tener una recuperación exitosa.

Los atletas también pueden beneficiarse de la rehabilitación específica del deporte que incluye la evaluación y modificación de la técnica. A menudo este tipo de programa puede ayudar a eliminar la técnica defectuosa que puede haber llevado al desarrollo de los síntomas.

Los pacientes que no obtienen alivio de los síntomas con un programa de fisioterapia son un desafío de tratamiento. Sólo alrededor del 70-80% de estos pacientes logran la estabilidad a largo plazo, con un 60-70% que logran alcanzar el nivel de participación atlética que disfrutaron antes de la inestabilidad.

Tratamiento quirúrgico 

El paciente más difícil de tratar quirúrgicamente es el atleta cuyos síntomas continúan después de un programa de rehabilitación. A menudo los atletas son exitosos en su deporte debido a la laxitud creciente en la articulación, por lo que la intervención quirúrgica sólo debe considerarse cuando el paciente tiene un conocimiento profundo de IMD y es consciente de que la estabilidad con la corrección quirúrgica se logra siempre a expensas del movimiento. Los pacientes que pueden dislocar voluntariamente el hombro son malos candidatos al tratamiento quirúrgico; la cirugía rara vez es exitosa para ellos.

Con técnicas novedosas como la artroscopia seremos capaces de establecer un diagnóstico exacto de cuáles son las lesiones que presenta cada paciente. Podemos reparar las lesiones del labrum con pequeños implantes no metálicos que se anclan en el borde de la cavidad glenoidea y llevan suturas que pasándolas por el labrum y los ligamentos lesionados para volverlos a unir al hueso. Somos capaces de reparar estas lesiones 360º alrededor de la glena, por lo que repararemos tanto las lesiones anteriores como las posteriores que por definición aparecen en el IMD. La plicatura capsular (técnica de plegado y sutura) utiliza suturas artroscópicas para reducir el tamaño de la cápsula articular.

¿Qué tipos de complicaciones pueden ocurrir?

La complicación más frecuente es la inestabilidad recurrente, que puede ocurrir en un 20% o más casos, incluso con pacientes cuidadosamente elegidos. La rigidez postoperatoria y la pérdida de movimiento también son complicaciones. Sin embargo, la pérdida de movimiento es a menudo un resultado aceptable para lograr la estabilidad. Una pérdida de movimiento promedio en la rotación externa es de unos 10 grados. Otros riesgos pequeños (menos del 1%) comunes a la mayoría de los procedimientos quirúrgicos incluyen infección, daño en los nervios o lesión en los vasos sanguíneos.

Después de la cirugía 

Durante las primeras 4 a 6 semanas, el paciente usualmente usa un cabestrillo para proteger la reparación mientras sana. Durante el tiempo de inmovilización, se mantiene el movimiento del codo y de la muñeca con ejercicios suaves, y una vez superado el proceso de cicatrización inicial, el paciente comienza un programa de rehabilitación de terapia física muy lento y progresivo para restaurar el movimiento y fortalecer los músculos del hombro. Para los deportistas, la práctica de ejercicio físico está restringida por 9 a 12 meses después de una reparación.

Inestabilidad Multidireccional del Hombro: ¿Qué es y cómo se trata?
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